Η Σύγχρονη θεραπεία του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου (Άρθρο)

Είναι πλέον ξεκάθαρο ότι η άμεση διάνοιξη της αποφραγμένης, της υπεύθυνης για το Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου (ΟΕΜ), στεφανιαίας αρτηρίας είναι το κλειδί της κλινικής εξέλιξης του αρρώστου. Η θρομβολυτική θεραπεία υπήρξε η πρώτη δραστική θεραπεία η οποία μείωσε τη θνητότητα στο ΟΕΜ με ανάσπαση του κύματος ST στο ΗΚΓράφημα (STEMI).

Η θρομβολυτική θεραπεία με τα σημερινά σύγχρονα θρομβολυτικά φάρμακα επιτυγχάνει διάνοιξη και ικανοποιητική ροή στην αποφραγμένη στεφανιαία αρτηρία (TIMI grade 3 flow), μόνο στο 60% των αρρώστων.

Η πρωτογενής αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent εντός της στεφανιαίας αρτηρίας είναι σήμερα η θεραπεία εκλογής στο STEMI. Υπερτερεί της θρομβόλυσης στη μείωση της θνητότητας των αρρώστων. Δυσκολία της αγγειοπλαστικής στο STEMI αποτελεί η πρόσβαση σε αιμοδυναμικό εργαστήριο εντός λογικού χρόνου . Σε μελέτη των Boden WE, υπολογίσθηκε ο χρόνος από την άφιξη των αρρώστων με ΟΕΜ στην είσοδο του Νοσοκομείου μέχρι την έναρξη της αγγειοπλαστικής. Μόνο στο 0,3% των αρρώστων ο χρόνος έναρξης της αγγειοπλαστικής ήταν μικρότερος της μιας ώρας, στο 15,9% των αρρώστων η αγγειοπλαστική άρχισε σε χρόνο μικρότερο των 2 ωρών και στο 33,2% σε χρόνο μικρότερο των 3 ωρών. Είναι προφανές ότι η θνητότητα του ΟΕΜ εξαρτάται από την ταχύτητα διανοίξεως της αποφραγμένης στεφανιαίας αρτηρίας. Στη μελέτη των McNamara RL και συν. , η νοσοκομειακή θνητότητα ήταν περίπου 3, 4, 5½ και 7%, όταν η αγγειοπλαστική πραγματοποιείτο σε χρόνο λιγότερο των 90΄, μεταξύ 90΄ και 120΄, μεταξύ 120΄ και 150΄ και σε χρόνο μεγαλύτερο των 150΄, αντίστοιχα.

Η θρομβολυτική θεραπεία παραμένει και σήμερα η συχνότερα εφαρμοζόμενη θεραπεία στο STEMI. Υπολογίζεται στο 30-70% των περιπτώσεων. Ο χρόνος από την εκδήλωση των συμπτωμάτων του ΟΕΜ μέχρι την έναρξη της θεραπείας είναι πολύτιμος για την έκβαση των αρρώστων. Η ΗΚΓραφική διάγνωση του STEMI πριν την άφιξη του αρρώστου στο νοσοκομείο μειώνει σημαντικά το χρόνο έναρξης της θεραπείας. Οι Kareiakes DJ και συν. υπολόγισαν το χρόνο από την άφιξη του αρρώστου στο νοσοκομείο μέχρι την έναρξη της θρομβολυτικής θεραπείας (Door – to – needle time) σε 64min όταν ο άρρωστος μετέβαινε στο νοσοκομείο με ίδιον μέσον, σε 55min όταν μετέβαινε με ιδιωτικό ασθενοφόρο και σε 30min όταν μετέβαινε στο νοσοκομείο με την ΗΚΓραφική διάγνωση του STEMI η οποία είχε μεταδοθεί τηλεμετρικά στο νοσοκομείο πριν την άφιξη του αρρώστου.

Για την αξία της προνοσοκομειακής ΗΚΓραφικής διάγνωσης του STEMI δεν υφίσταται αμφιβολία. Οι Canto JG και συν. μελέτησαν το χρόνο έναρξης της θεραπείας και τις συνέπειές της σε 3.768 αρρώστους με STEMI και προνοσοκομειακή ΗΚΓραφική διάγνωση. Ο χρόνος έναρξης της θρομβόλυσης, από την άφιξή τους στο νοσοκομείο, ήταν 30΄ για τους έχοντες προνοσοκομειακή ΗΚΓραφική διάγνωση και 40΄ για τους μη έχοντες (ρ<0,001).

Ο χρόνος έναρξης της αγγειοπλαστικής από την άφιξή τους στο νοσοκομείο ήταν 92΄ και 115΄ αντίστοιχα κι η θνητότητα ήταν 8% και 12% (ρ<0.001) αντίστοιχα. Ο χρόνος της έναρξης της θεραπείας του STEMI καθορίζει και το αποτέλεσμά της. Έτσι, η έναρξη της θρομβολυτικής θεραπείας ακόμη και πριν τη μεταφορά των αρρώστων στο νοσοκομείο αποδεικνύεται ενεργητική γιατί μειώνει τη θνητότητα. Η δυνατότητα της θρομβολυτικής θεραπείας να χορηγείται άμεσα, αρχίζοντας με την άφιξη του ασθενοφόρου στο σπίτι του αρρώστου με STEMI, η αδυναμία της όμως να είναι αποτελεσματική σε όλους τους αρρώστους οδήγησε σε διάφορες θεραπευτικές εναλλαγές, όπως η υποβοηθούμενη αγγειοπλαστική στο STEMI (facilitated PCI for STEMI).

Δηλαδή άμεση έναρξη θρομβόλυσης ακολουθούμενη από αγγειοπλαστική. Η ιδέα όμως αυτή εγκαταλείφθηκε γιατί όπως απέδειξαν κλινικές μελέτες τα αποτελέσματα της παραπάνω συνδυασμένης θεραπείας δεν ήταν ευνοϊκά. Η αγγειοπλαστική διάσωσης (Rescue PCI) επιχειρείται σε αποτυχία της θρομβολυτικής θεραπείας, η οποία πιστοποιείται με τη συνέχιση του πόνου και τη διατήρηση της ανάσπασης του κύματος ST στο ΗΚΓράφημα, στα 60΄ έως 90΄ μετά την έναρξη της θρομβολυτικής θεραπείας.

Από τη μετά ανάλυση όλων των μέχρι σήμερα μελετών προκύπτει σημαντική βελτίωση στην εξέλιξη των αρρώστων (στατιστικά σημαντική μείωση της καρδιακής ανεπάρκειας και νέου εμφράγματος και μείωση όχι στατιστικά σημαντική των θανάτων), όμως με κόστος περισσότερες αιμορραγίες και αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του κύματος ST στο ΗΚΓράφημα (NSTEMI) η θρομβολυτική θεραπεία, όπως αποδείχθηκε από πολλές κλινικές μελέτες, δεν είναι αποτελεσματική, αντίθετα μπορεί να είναι κι επικίνδυνη. Ο κίνδυνος θανάτου ή νέου εμφράγματος, άμεσος και απώτερος, σε αρρώστους με NSTEMI είναι μεγάλος. Σε μία αγγειογραφική μελέτη ασθενών με NSTEMI, αμέσως μετά το έμφραγμα, διαπιστώθηκε ότι μόνο το 4% των ασθενών που μελετήθηκε είχαν στενώσεις στα στεφανιαία αγγεία μικρότερες του 70% της διαμέτρου του αγγείου. Το 36% των ασθενών είχαν στενώσεις της τάξεως του 70-90%, το 34% στενώσεις μεγαλύτερες ή ίσες του 90% και το 26% είχαν πλήρεις αποφράξεις των στεφανιαίων αγγείων.

Οι Montalescot G και συν., σε πρόσφατη δημοσίευσή τους, ονόμασαν τα NSTEMI και STEMI «επικίνδυνα αδέλφια» (dangerous brothers). Διαπίστωσαν ότι η μόνη διαφορά τους αναφορικά με την ισχαιμία και έμφραγμα είναι το ΗΚΓράφημα.

Η διαφορά αυτή μπορεί να έχει σχέση:

  1. με την έκταση του εμφράγματος
  2. ακόμα και μόνο με τη θέση του εμφράγματος,
  3. στην ΗΚΓραφική διαφορά μπορεί να συμβάλλουν παράγοντες, όπως ένα προηγούμενο έμφραγμα, προηγηθείσα εγχείρηση bypass, ανατομικές παραλλαγές των στεφανιαίων αγγείων, αποκλεισμοί σκελών του δεματίου του His κ.α.

Τα άτομα με NSTEMI και STEMI έχουν συγκρίσιμη άμεση (νοσοκομειακή) και απώτερη (μετά 1 χρόνο) πρόγνωση και παρόμοιες ανεπιθύμητες εξελίξεις.

Διαφέρουν όμως, στο ότι:

  1. οι άρρωστοι με STEMI είναι νεότεροι σε ηλικία
  2. έχουν περισσότερο μυοκάρδιο σε κίνδυνο και
  3. παρουσιάζουν λιγότερες καρδιακές και μη καρδιακές συνυπάρχουσες παθήσεις.

Οι άρρωστοι με NSTEMI είναι:

  1. μεγαλύτεροι σε ηλικία
  2. έχουν προϋπάρχουσα καρδιακή βλάβη
  3. συνυπάρχουσες μη καρδιακές παθήσεις.

Στους αρρώστους με NSTEMI ακόμη και μικρότερη σε μέγεθος οξεία καρδιακή βλάβη μπορεί να γίνει η «χαριστική βολή» στο επιβαρημένο μυοκάρδιο. Στο δίλημμα άμεση επεμβατική ή συντηρητική θεραπεία (αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, νιτρώδη, β-blockers, στατίνες, Α-ΜΕΑ) σε αρρώστους με NSTEMI οι αρχικές κλινικές μελέτες παρουσίαζαν αντιφατικά αποτελέσματα. Η αντιφατικότητά τους ήταν αποτέλεσμα της ανομοιογένειας, στον κίνδυνο του θανάτου, του πληθυσμού τους. Άρρωστοι με NSTEMI χωρίς σημαντικές ΗΚΓραφικές μεταβολές, όπως προκύπτει από τη μελέτη TIMI IIIB, είχαν 4% θνητότητα στις πρώτες 42 ημέρες, ενώ εκείνοι με πτώ- ση του ST >0,1mV στο ΗΚΓράφημα, είχαν θνητότητα 10,2% στο αντίστοιχο διάστημα. Η διαφορά στην πρόγνωση είναι αντίστοιχη και με τη διαφορά στο ε- πίπεδο των τροπονινών του πλάσμα- τος. Άρρωστοι με επίπεδα τροπονίνης <0,4ng/ml παρουσίασαν 1% θνητότητα στις πρώτες 42 ημέρες, ενώ σ’ εκείνους στους οποίους η τροπονίνη στο πλάσμα ήταν >9,0ng/ml, η θνητότητα των 42 ημερών ήταν 7,5%.

Στις μελέτες FRISC-II και TACTICS άρρωστοι με ισχαιμικές μεταβολές στο ΗΚΓράφημα και θετικές τροπονίνες (άρρωστοι με αυξημένο κίνδυνο θανάτου) είχαν σημαντικά καλύτερη πρόγνωση με την άμεση επεμβατική θεραπεία. Οι άρρωστοι με NSTEMI και αυξημένο κίνδυνο για επέκταση του εμφράγματος και θάνατο, θα πρέπει να υποβάλλονται σε στεφανιογραφία και επεμβατική θεραπεία εντός των πρώτων 48 ωρών.

Στα υψηλού κινδύνου άτομα συμπεριλαμβάνονται:

  1. εκείνα με επανειλημμένα επεισόδια στηθάγχης παρά τη φαρμακευτική αγωγή
  2. με ΗΚΓραφικές μεταβολές του ST ισχαιμικού τύπου
  3. με αυξημένα επίπεδα τροπονίνων και CK-MB στο πλάσμα
  4. με αιμοδυναμική αστάθεια
  5. με σοβαρές αρρυθμίες (κοιλιακή ταχυκαρδία, κοιλιακή μαρμαρυγή)
  6. με μετεμφραγματική στηθάγχη
  7. με σακχαρώδη διαβήτη.

Be the first to comment

Please check your e-mail for a link to activate your account.

connect

get updates